目前，臨床上對惡性血液病的診斷采用MICM，即形態(tài)學(xué)（morphology）、免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）、分子特征（molecular）對患者進(jìn)行綜合分型以及預(yù)后分層。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及測序技術(shù)的成熟和應(yīng)用，基因突變分析成為臨床診療的新工具，NCCN、ELN、WHO、國內(nèi)專家共識等重要臨床指南中已經(jīng)將基因突變引入惡性血液腫瘤的危險(xiǎn)度預(yù)后分層和細(xì)化分類中，臨床相關(guān)的基因在指南更新中所占份額逐年增加。
尊龍凱時(shí)官方入口科技集團(tuán)血液病基因檢測項(xiàng)目——“安百”可為醫(yī)生診斷血液病提供依據(jù)，明確血液病患者的基因突變攜帶情況，為血液病患者預(yù)后分層提供參考；輔助診斷骨髓增殖性腫瘤及部分藥物用藥指導(dǎo)，可以根據(jù)基因突變來評估療效，并選擇靶向藥物；監(jiān)測復(fù)發(fā)和耐藥異常。
- 214綜合基因檢測
- 急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）
- 骨髓增生異常綜合征（MDS）
- 急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）
- 骨髓增殖性腫瘤（MPN）
- 化療臨床獲益基因檢測
借助于NGS技術(shù)，圍繞AML進(jìn)行基因突變檢測，為臨床提供初診患者預(yù)后分層的依據(jù)，預(yù)后差異因素的提示、靶向用藥相關(guān)位點(diǎn)信息以及后續(xù)輔助監(jiān)測患者疾病進(jìn)展情況的工具。AML具有很大的異質(zhì)性，在傳統(tǒng)MIC分型標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加了Molecular biology，形成了初期完整的MICM分型體系。然而隨著臨床數(shù)據(jù)積累，臨床工作者越來越認(rèn)識到，即使在已有的MICM評估分層體系下，患者間仍存在很大的預(yù)后差異：一些患者治療后表現(xiàn)緩解無復(fù)發(fā)，而一些治療后出現(xiàn)難治/復(fù)發(fā)導(dǎo)致治療失敗。隨著NGS的迅猛發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到AML異質(zhì)性是多層面的，尤其是分子層面對AML差異化提供了豐富的信息。可以對急性白血病進(jìn)行分型、區(qū)分異質(zhì)性，為臨床提供先進(jìn)的技術(shù)方法，從而更好地指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。
1：已有的8種分類（2008年WHO，占52%）
t(15;17), t(8;21),
inv(16)/t(16;16), t(6;9), inv(3)/t(3;3), MLL fusion genes, CEBPA
和NPM1（臨時(shí)）。
2：染色體-剪切體組合（18%）
RNA剪切調(diào)控因子(SRSF2, SF3B1,U2AF1, and
ZRSR2 )，染色質(zhì)基因序列 (ASXL1, STAG2,BCOR, MLL-PTD, EZH2, and
PHF6)，轉(zhuǎn)錄調(diào)控基因(RUNX1)。
3：TP53基因突變、染色體非整倍性或兩者皆有（13%）
4：含有IDH2基因突變（1%）
特指IDH2，該突變和IDH2R很不相同，它會(huì)和NPM1聯(lián)合出現(xiàn)。
5：其他
交叉分類（56位，4%），無法分類（166位，11%）
由Wellcome
trust基金會(huì)牽頭的臨床研究，對1540位AML患者進(jìn)行111基因測序，其中52%的患者可以使用傳統(tǒng)手段進(jìn)行分類，而對于余下48%的患者，研究者通過基因突變的分析，做出進(jìn)一步的分類；最后，結(jié)合核型分析、融合基因等傳統(tǒng)方法，以及基因突變這個(gè)新型標(biāo)記，研究者共把AML患者分類為11種亞型。研究者表示，接下來會(huì)進(jìn)行更大規(guī)模的驗(yàn)證，并與WHO合作，探討更新指南中基因分型等問題。該成果發(fā)表在2016年的NEJM上。
近年來，隨著分子組學(xué)研究的深入，一些突變已被納入AML分層體系：CEBPA，NPM1，KIT，F(xiàn)LT3-ITD，TP53，RUNX1，ASXL1等。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)：多基因突變往往是相伴隨發(fā)生，這種情況下單一突變已不足以指導(dǎo)臨床預(yù)后，在細(xì)胞遺傳學(xué)基礎(chǔ)上的進(jìn)行多基因聯(lián)合分析，已逐漸成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)，在2022年AML NCCN指南中初始評估中加入“other mutations”篩查，以參與指導(dǎo)AML預(yù)后分層。
隨著臨床對基因突變檢測使用體會(huì)的深入，逐漸認(rèn)識到基因突變負(fù)荷對臨床意義的影響。2022 ELN指南中新增加ASXL1、BCOR、EZH2及TP53等基因，同時(shí)結(jié)合FLT3-ITD和NPM1基因的突變情況，對AML患者預(yù)后影響不同，在預(yù)后分層中做出了較明確的劃分：
| 臨床熱點(diǎn) 1 | 臨床熱點(diǎn) 2 |
| CEBPA、 NPM1、 FLT3-ITD、 FLT3、 TP53、 KIT、 DNMT3A、 IDH1、 IDH2、 MLL、 TET2、 RUNX1、 KRAS、 NRAS、 ASXL1、 WT1、 GATA1、 PHF6 | ABCB1、 AKT3、 AMER1、 APC、 ATRX、 BCOR、 BCORL1、 BRAF、 CACNA1E、 CBL、 CBLB、 CDKN2A、 CREBBP、 CRLF2、 CSF1R、 CSF3R、 CUX1、 DIS3、 DNAH9、 EGFR、 ERG、 ETV6、 EZH2、 FAM46C、 FBXW7、 GATA2、 GNAS、 GSTP1、 HRAS、 IKZF1、 JAK1、 JAK2、 KDM6A、 KMT2C、 KMT3A、 MAP2K4、 MLH1、 MPL、 NF2、 NQO1、 NT5C2、 NTRK1、 NTRK2、 PTEN、 PTPN11、 RAD21、 RB1、 SETBP1、 SF3B1、 SH2B3、 SMAD4、 SMC1A、 SMC3、 SRSF2、 STAG2、 STAT5B、 TPMT、 U2AF1、 ZRSR2 |
借助于NGS技術(shù)，對MDS相關(guān)基因進(jìn)行基因突變檢測，實(shí)現(xiàn)為臨床提供患者預(yù)后評估的參考依據(jù)，監(jiān)測患者疾病進(jìn)展情況。
MDS的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的、多因素作用的過程，具有很大的異質(zhì)性。隨著NGS測序技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)突變與MDS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，越來越多的證據(jù)支持基因突變能作為分子生物標(biāo)志來評估預(yù)后。近年來研究的深入，新發(fā)現(xiàn)的表觀遺傳學(xué)相關(guān)突變、剪切因子類突變被證實(shí)在MDS的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。此外還有越來越多的研究已證實(shí)這些常見種類的突變對MDS分層及預(yù)后生存產(chǎn)生影響（見MDS 2023 NCCN指南）。
研究證實(shí)MDS會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生克隆演變，MDS階段的亞克隆突變往往可以通過獲得驅(qū)動(dòng)突變，轉(zhuǎn)化為侵襲性更高的AML，并成為轉(zhuǎn)化后的AML的主克隆，目前已證實(shí)比如FLT3、NRAS、SETBP1突變是MDS疾病進(jìn)程中的晚期事件，也即亞克隆，具有這些突變的患者往往預(yù)示著疾病向AML的轉(zhuǎn)化及較差的預(yù)后。
2023年NCCN《骨髓增生異常綜合征臨床實(shí)踐指南》指出TP53屬于預(yù)后不良因素，TP53基因常見突變?yōu)橐拼a突變、無義突變、剪接突變和所有除P47S和P72R的非同義突變，在MDS中的發(fā)生比例為8%-12%，近年來的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TP53突變的MDS患者對地西他賓藥物響應(yīng)率較高。2016年一項(xiàng)對116名AML或MDS患者地西他賓用藥效果的研究中，對患者使用地西他賓，以月為周期每月連續(xù)使用10天，發(fā)現(xiàn)發(fā)生TP53突變的患者相比未發(fā)生突變患者對地西他賓的響應(yīng)率更高（21/21（100%）vs. 32/78（41%），p<0.001）。
| 臨床熱點(diǎn) 1 | 臨床熱點(diǎn) 2 |
| TET2、 DNMT3A、 ASXL1、 EZH2、 SF3B1、 SRSF2、 U2AF1、 ZRSR2、 TP53、 STAG2、 NRAS、 CBL、 JAK2、 RUNX1、 ETV6、 IDH1、 IDH2、 SETBP1、 PHF6、 BCOR、 PTPN11、 KRAS、 JAK3、 GATA2、 CEBPA、 BRAF、 CSF3R、 CALR、 MPL、 TERC、 NPM1、 PIGA、 DKC1、 PRPF8、 NF1、 STAT3、 TERT、 ETNK1、 DDX41、 SRP72、 ELA2、 HAX1、 GFI1、 BLM | ATRX、 BCORL1、 CDKN2A、 CREBBP、 CUX1、 DNAH9、 FLT3、 GNAS、 KDM6A、 KIT、 NT5C2、 PTEN、 RAD21、 SMC3、 SH2B3、 WT1 |
急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是一種起源于淋巴細(xì)胞的B系或T系細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生的惡性腫瘤性疾病，異常增生的原始細(xì)胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同時(shí)也可侵及骨髓外的組織，其生物學(xué)特征多樣，臨床異質(zhì)性大。ALL發(fā)病率在2-4歲會(huì)有一個(gè)高峰，隨年齡增長發(fā)病率下降，60歲以后老年人又會(huì)形成第二個(gè)小高峰，所以說，ALL是“偏愛一老一小”的。
雖然多藥聯(lián)合化療可使80%以上的初治成人ALL患者獲得完全緩解，但50%以上的患者最終出現(xiàn)復(fù)發(fā)，5年無病生存率僅為30%-40%。兒童ALL的整體療效較好，約80%-90%可獲得長期無病生存，但仍有15%-20%的患兒出現(xiàn)緩解后復(fù)發(fā)，進(jìn)一步提高化療強(qiáng)度也很難提高療效，部分患者還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。
因此，根據(jù)ALL特有的細(xì)胞/分子遺傳學(xué)變異，動(dòng)態(tài)調(diào)整危險(xiǎn)度分組，合理選擇治療方案，聯(lián)合應(yīng)用靶向藥物，將有助于ALL的有效治療。
圖10：Ph-like ALL 中淋系分化發(fā)育相關(guān)基因的異常
——常見有IKZF1、PAX5、ETV6、ERG等
MPNs是一組異質(zhì)性疾病，起源于多能淋系-髓系干細(xì)胞或髓系祖細(xì)胞，以增殖性表型為主，也可出現(xiàn)病態(tài)造血。2008年的WHO將骨髓增殖性疾?。∕PD）改為骨髓增殖性腫瘤（MPN），2016年的WHO修訂中增加了分子指標(biāo)在病種（類型）定義中的分量和診斷中的權(quán)重。目前，JAK2、MPL和CALR突變與真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、特發(fā)性血小板增多癥（ET）和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）的鑒別診斷有關(guān)，且攜帶有CALR突變的ET和PMF患者與JAK2 V617F突變患者相比，其平均年齡更低、栓塞風(fēng)險(xiǎn)更小、總生存期更長；CSF3R作為新增基因，其突變與慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL）有著高度特異性。隨著分子研究的深入，ASXL1、RUNX1等預(yù)后相關(guān)基因逐漸受到重視，多基因突變研究在三陰性MPN患者（JAK2/CALR/MPL三個(gè)基因都是陰性）中尤為重要，ASXL1、EZH2、TET2、IDH1、IDH2、SRSF2、SF3B1等基因突變被指南推薦用于ET和prePMF的確診和預(yù)后評估，為其生存差異的探索提供分子依據(jù)。
Oh ST et al. Therap Adv Hem. 2011;11-19.
Delhommeau F et al. Int J Hematol. 2010;91:165-173.
Vannucchi AM et al. Haematological. 2008;93:972-976.
| 疾病/可疑疾病 | 基因檢測 | |
| 一線 | PV | JAK2 V617F |
| PMF/ET | JAK2 V617F, MPL W515L, CALR | |
| 二線 | PV | JAK2exon12,LNK |
| PMF | ASXL1, TET2, SRSF2,IDH1/2 | |
| PV (44%患者, mut>1) | TET2(18%), ASXL1(11%), SH2B3(5%), SF3B1(3%), SETBP1(<2%), IDH1, DNMT3A CEBPA, CSF3R, SUZ12, SRSF2, ZRSR2, TP53, CBL, NRAS, KIT, PTPN11, FLT3 |
| ET(46%患者, mut>1) | TET2(13%), ASXL1(11%), DNMT3A(6%), SF3B1(5%), CEBPA(4%), P53(<2%) SH2B3, EZH2, CSF3R |
| PMP (83%患者, mut≥1) | ASXL1(36%), TET2(18%), SRSF2(17%), U2AF1(17%), ZRSR2(11%), SF3B1(10%), DNMT3A(9%), CEBPA(9%), P53(7%), CBL(5%), IDH1/2(5%) |
| Sum (90%患者, mut>1) | 多基因突變分析, 可為患者診斷提供克隆性標(biāo)志參考 美國梅奧診所 |
< J Clin Intern Med, March 2016, Vol.33, No.3>
| 臨床熱點(diǎn) 1 | 臨床熱點(diǎn) 2 |
| JAK2, MPL, CALR, CSF3R, ASXL1, EZH2, TET2, IDH1, IDH2, SRSF2, SF3B1, CBL, DNMT3A, IKZF1, KIT, ABL, SETBP1, SH2B3, KRAS, NRAS, ETV6, GATA2, RUNX1, NF1, TP53, U2AF1 | CBLC, CSF1R, EGFR, FAM46C, SMC3 |
“安百”化療臨床獲益基因檢測套餐，立足于臨床常用化療方案需求，征求多位全國血液科專家的建議，匯總NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）創(chuàng)建的藥物基因組相關(guān)數(shù)據(jù)庫PGKB信息，以及國際精準(zhǔn)用藥指南的發(fā)布機(jī)構(gòu)CPIC（臨床藥理學(xué)實(shí)施聯(lián)盟）的劑量建議，篩選出14種血液腫瘤常用化療藥物，包含46個(gè)位點(diǎn)的多態(tài)性基因檢測，并以不同的證據(jù)等級呈現(xiàn)在報(bào)告中，為臨床提供嚴(yán)謹(jǐn)、詳實(shí)的化療藥物代謝毒副作用參考。
化療是急性白血病的主要治療方法，“早期、足量、聯(lián)合和個(gè)體化”是急性白血病化療方案的顯著特點(diǎn)。雖然合理的方案和足量的化療往往能在1個(gè)療程內(nèi)達(dá)到完全緩解，但是化療藥物的毒副作用也不容忽視，尤其是對于年齡偏小、偏大或體質(zhì)差的患者。以蒽環(huán)類藥物為例，包括阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素和阿克拉霉素等在內(nèi)的蒽環(huán)類化療藥物廣泛地用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其毒副作用也很受臨床關(guān)注。我國蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南指出，葸環(huán)類藥物沒有絕對的“安全劑量”，可能原因?yàn)榛颊邆€(gè)體差異，即個(gè)體間遺傳性藥物代謝能力的差異性，導(dǎo)致其對蒽環(huán)類藥物的易感性不同，毒副反應(yīng)也有差異。
此外，還有多種血液病的化療藥物的代謝和遺傳有關(guān)，如用于ALL誘導(dǎo)緩解治療的門冬酰胺酶，用于ALL維持治療的6-巰嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX），用于常規(guī)化療的經(jīng)典藥物阿糖胞苷等，都有遺傳相關(guān)的代謝能力差異。
化療藥物的臨床獲益，是針對于化療藥物代謝毒副作用的基因檢測，即檢測那些影響化療藥物代謝敏感性的基因多態(tài)性位點(diǎn)，用于科學(xué)地預(yù)測藥物的療效，為臨床用藥提供指導(dǎo)。在這個(gè)過程中，更多的藥物相關(guān)信息、更高的參考等級、更詳細(xì)的解讀，是服務(wù)臨床個(gè)性化用藥的關(guān)鍵。
